ÀÄÌÈÍÈÑÒÐÀÖÈß  ÌÓÍÈÖÈÏÀËÜÍÎÃÎ  ÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈß 
ÒÈÕÂÈÍÑÊÎÅ  ÃÎÐÎÄÑÊÎÅ  ÏÎÑÅËÅÍÈÅ  
ÒÈÕÂÈÍÑÊÎÃÎ  ÌÓÍÈÖÈÏÀËÜÍÎÃÎ  ÐÀÉÎÍÀ  
ËÅÍÈÍÃÐÀÄÑÊÎÉ  ÎÁËÀÑÒÈ
(ÀÄÌÈÍÈÑÒÐÀÖÈß ÒÈÕÂÈÍÑÊÎÃÎ ÃÎÐÎÄÑÊÎÃÎ ÏÎÑÅËÅÍÈß)

ÐÀÑÏÎÐßÆÅÍÈÅ

28 ñåíòÿáðÿ 2009 ã.     02-128-ðà
îò __________________________ ¹ _________

Îá óòâåðæäåíèè áëàíêà ïðîòîêîëà è ôîðìû æóðíàëà ó÷åòà ïðîòîêîëîâ îá àäìèíèñòðàòèâíûõ ïðàâîíàðóøåíèÿõ 	
21, 2100
Â ñîîòâåòñòâèè ñ ïóíêòîì 1 ñòàòüè 2 îáëàñòíîãî çàêîíà îò 13 îêòÿáðÿ 2006 ãîäà ¹ 116-îç (â ðåäàêöèè îò 25 èþëÿ 2008 ãîäà) «Î íàäåëåíèè îðãàíîâ ìåñòíîãî ñàìîóïðàâëåíèÿ ìóíèöèïàëüíûõ îáðàçîâàíèé Ëåíèíãðàäñêîé îáëàñòè îòäåëüíûìè ãîñóäàðñòâåííûìè ïîëíîìî÷èÿìè Ëåíèíãðàäñêîé îáëàñòè â ñôåðå àäìèíèñòðàòèâíûõ ïðàâîíàðóøåíèé» è ïóíêòàìè 4, 5, 6 ñòàòüè 1.9 îáëàñòíîãî çàêîíà îò 02 èþëÿ 2003 ãîäà ¹ 47-îç (â ðåäàêöèè îò 28 èþëÿ 2009 ãîäà) «Îá àäìèíèñòðàòèâíûõ ïðàâîíàðóøåíèÿõ»:
1. Óòâåðäèòü áëàíê ïðîòîêîëà îá àäìèíèñòðàòèâíûõ ïðàâîíàðóøåíèÿõ (ïðèëîæåíèå ¹1). 
2. Óòâåðäèòü ôîðìó æóðíàëà ó÷åòà ïðîòîêîëîâ îá àäìèíèñòðàòèâíûõ ïðàâîíàðóøåíèÿõ (ïðèëîæåíèå ¹2).
3. Äîëæíîñòíûì ëèöàì ñòðóêòóðíûõ ïîäðàçäåëåíèé Àäìèíèñòðàöèè Òèõâèíñêîãî ãîðîäñêîãî ïîñåëåíèÿ, óïîëíîìî÷åííûì ñîñòàâëÿòü ïðîòîêîëû îá àäìèíèñòðàòèâíûõ ïðàâîíàðóøåíèÿõ, ðóêîâîäñòâîâàòüñÿ óòâåðæäåííûìè ôîðìàìè áëàíêà ïðîòîêîëà è æóðíàëà ó÷åòà ïðîòîêîëîâ îá àäìèíèñòðàòèâíûõ ïðàâîíàðóøåíèÿõ.
4. Êîíòðîëü çà èñïîëíåíèåì íàñòîÿùåãî ðàñïîðÿæåíèÿ âîçëîæèòü íà ïåðâîãî çàìåñòèòåëÿ Ãëàâû àäìèíèñòðàöèè À.À. Êàëèíêèíó, çàìåñòèòåëÿ Ãëàâû àäìèíèñòðàöèè ïî áåçîïàñíîñòè è æèçíåîáåñïå÷åíèþ íàñåëåíèÿ À.Í. Áåêåòîâà, ïðåäñåäàòåëÿ êîìèòåòà ïî óïðàâëåíèþ ìóíèöèïàëüíûì èìóùåñòâîì È.Â. Ïðèòóëà.

Ãëàâà àäìèíèñòðàöèè                                                                      Ê. Á. Ïîëíîâ

Ä.Ô Äâîðÿê
79641

Ñîãëàñîâàíî: 
Ïåðâûé çàì.Ãëàâû àäìèíèñòðàöèè 	25.09.2009 	À.À.Êàëèíêèíà 	
È.î.ïðåäñåäàòåëÿ ÊÓÌÈ 	17.09.2009 	Î.Â.Áðàâöåâà 	
Ïðåäñåäàòåëü êîìèòåòà ÆÊÕ 		Â.Â.Àíèñèìîâ 	
Çàâ.þðèäè÷åñêèì îòäåëîì 		Ò. Â. ßêóøèíà 	
Çàâ.îáùèì îòäåëîì 		Í.Ï.Êîðàáëåâà 	
Çàâ. îòäåëîì  ïî ðàçâèòèþ ìàëîãî, ñðåäíåãî áèçíåñà è ïîòðåáèòåëüñêîãî ðûíêà 	17.09.2009 	Ò.À.Êèì 	
È.î.çàâ.îòäåëîì àðõèòåêòóðû 	18.09.2009 	Í.À.Áîòåâ 	

Ðàññûëêà: 
Äåëî 	1 	
Îòäåë ìóíèöèïàëüíîé ñëóæáû è êàäðîâ 	1 	
ñòðóêòóðíûå ïîäðàçäåëåíèÿ 	4 	
Êàëèíêèíîé À.À. 	1 	
Áåêåòîâó À. Í. 	1 	
	8 	

ÓÒÂÅÐÆÄÅÍ 
ðàñïîðÿæåíèåì Àäìèíèñòðàöèè
Òèõâèíñêîãî ãîðîäñêîãî ïîñåëåíèÿ
îò 28 ñåíòÿáðÿ 2009 ã. ¹02-128-ðà
(ïðèëîæåíèå ¹1)

ÀÄÌÈÍÈÑÒÐÀÖÈß ÌÓÍÈÖÈÏÀËÜÍÎÃÎ ÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈß
ÒÈÕÂÈÍÑÊÎÅ ÃÎÐÎÄÑÊÎÅ ÏÎÑÅËÅÍÈÅ
ÒÈÕÂÈÍÑÊÎÃÎ ÌÓÍÈÖÈÏÀËÜÍÎÃÎ ÐÀÉÎÍÀ
ËÅÍÈÍÃÐÀÄÑÊÎÉ ÎÁËÀÑÒÈ
(ÀÄÌÈÍÈÑÒÐÀÖÈß ÒÈÕÂÈÍÑÊÎÃÎ ÃÎÐÎÄÑÊÎÃÎ ÏÎÑÅËÅÍÈß)

ÏÐÎÒÎÊÎË ¹ ___________
îá àäìèíèñòðàòèâíîì ïðàâîíàðóøåíèè 

"____" _____________ 20____ ã.                   __________________________
     (äàòà ñîñòàâëåíèÿ)                             (ìåñòî ñîñòàâëåíèÿ)

    ß, ____________________________________________________________________
        (äîëæíîñòü, ñòðóêòóðíîå ïîäðàçäåëåíèå Àäìèíèñòðàöèè Òèõâèíñêîãî
___________________________________________________________________________
   ãîðîäñêîãî ïîñåëåíèÿ, ôàìèëèÿ è èíèöèàëû ëèöà, ñîñòàâèâøåãî ïðîòîêîë)   
___________________________________________________________________________
â    ñîîòâåòñòâèè   ñî   ñòàòüåé   28.2  Êîäåêñà  Ðîññèéñêîé  Ôåäåðàöèè  îá
àäìèíèñòðàòèâíûõ   ïðàâîíàðóøåíèÿõ   ñîñòàâèë  íàñòîÿùèé  ïðîòîêîë  î  òîì,  ÷òî ãðàæäàíèí(êÀ):

___________________________________________________________________________
          ôàìèëèÿ                  èìÿ              îò÷åñòâî               
___________________________________________________________________________

__________________________________, ðóññêèì ÿçûêîì ________________________
    (äàòà è ìåñòî ðîæäåíèÿ)                          (âëàäååò/íå âëàäååò)
çàðåãèñòðèðîâàííûé(àÿ) ïî ìåñòó æèòåëüñòâà/ïðåáûâàíèÿ _____________________

_______________________________________________________ òåë.: _____________

ôàêòè÷åñêè ïðîæèâàþùèé(àÿ) ________________________________________________

_______________________________________________________ òåë.: _____________

ðàáîòàþùèé(àÿ)/ñëóæàùèé(àÿ) _______________________________________________
                              (íàèìåíîâàíèå è àäðåñ îðãàíèçàöèè, òåëåôîí)
____________________________________________,äîëæíîñòü ___________________,

___________________________________________________________________________
  (äëÿ èíäèâèäóàëüíûõ ïðåäïðèíèìàòåëåé - N è äàòà âûäà÷è ñâèäåòåëüñòâà î 
___________________________________________________________________________
ãîñóäàðñòâåííîé ðåãèñòðàöèè)
___________________________________________________________________________
(äëÿ þðèäè÷åñêîãî ëèöà - ïîëíîå íàèìåíîâàíèå, þðèäè÷åñêèé è ôàêòè÷åñêèé 
___________________________________________________________________________
àäðåñ, ÈÍÍ, áàíêîâñêèå ðåêâèçèòû,
___________________________________________________________________________
ôàìèëèÿ, èíèöèàëû ðóêîâîäèòåëÿ, òåëåôîí, äîêóìåíò,
__________________________________________________________________________,
ïîäòâåðæäàþùèé ïîëíîìî÷èÿ çàêîííîãî ïðåäñòàâèòåëÿ)

äîêóìåíò, óäîñòîâåðÿþùèé ëè÷íîñòü _________________________________________
                                         (íàèìåíîâàíèå äîêóìåíòà)
__________________________________________________________________________.
                     (ñåðèÿ, íîìåð, êîãäà è êåì âûäàí)

 Óêàçàííûå ñâåäåíèÿ ïîäòâåðæäàþ_________________________________________
                                 (ïîäïèñü ëèöà, â îòíîøåíèè êîòîðîãî
                       âîçáóæäåíî äåëî îá àäìèíèñòðàòèâíîì ïðàâîíàðóøåíèè)

"_____" ________________ 20____ ã. â "____" ÷àñ. "____" ìèí. ______________ 

___________________________________________________________________________
(äàòà, âðåìÿ è ìåñòî ñîâåðøåíèÿ àäìèíèñòðàòèâíîãî ïðàâîíàðóøåíèÿ,
___________________________________________________________________________
ñîáûòèå àäìèíèñòðàòèâíîãî ïðàâîíàðóøåíèÿ)
___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

îòâåòñòâåííîñòü çà êîòîðîå ïðåäóñìîòðåíà ÷àñòüþ ________ ñòàòüè ___________
îáëàñòíîãî   çàêîíà   Ëåíèíãðàäñêîé   îáëàñòè   îò 02.07.2003 ãîäà  ¹ 47-îç 
«Îá àäìèíèñòðàòèâíûõ ïðàâîíàðóøåíèÿõ» (ðåä. îò 28.07.2009 ã.). 
    Ñâåäåíèÿ î ñâèäåòåëÿõ è ïîòåðïåâøèõ ___________________________________
                                             (ñâèäåòåëü/ïîòåðïåâøèé)
___________________________________________________________________________
         (ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî, àäðåñ ìåñòà æèòåëüñòâà, òåëåôîí)
___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________    

    Ëèöó,   â   îòíîøåíèè  êîòîðîãî  âîçáóæäåíî  äåëî  îá  àäìèíèñòðàòèâíîì
ïðàâîíàðóøåíèè,  ðàçúÿñíåíû  ïðàâà,  ïðåäóñìîòðåííûå  ñòàòüåé  25.1 Êîäåêñà
Ðîññèéñêîé  Ôåäåðàöèè  îá àäìèíèñòðàòèâíûõ ïðàâîíàðóøåíèÿõ, à òàêæå ñòàòüåé
51 Êîíñòèòóöèè Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè ______________________________________.
                                      (ïîäïèñü ëèöà, â îòíîøåíèè êîòîðîãî
                        âîçáóæäåíî äåëî îá àäìèíèñòðàòèâíîì ïðàâîíàðóøåíèè)
    Ñâèäåòåëþ(ÿì)_______________________________ ðàçúÿñíåíû îòâåòñòâåííîñòü
çà   çàâåäîìî   ëîæíûå   ïîêàçàíèÿ,  ïðàâà  è îáÿçàííîñòè,  ïðåäóñìîòðåííûå
ñòàòüÿìè  17.9,  25.6  Êîäåêñà  Ðîññèéñêîé  Ôåäåðàöèè  îá  àäìèíèñòðàòèâíûõ
ïðàâîíàðóøåíèÿõ___________________________________________________________.
                                  (ïîäïèñè ñâèäåòåëåé)
    Ïîòåðïåâøåìó(èì)_____________________________________ ðàçúÿñíåíû ïðàâà,
ïðåäóñìîòðåííûå    ñòàòüåé   25.2    Êîäåêñà    Ðîññèéñêîé   Ôåäåðàöèè   îá
àäìèíèñòðàòèâíûõ ïðàâîíàðóøåíèÿõ, à òàêæå ñòàòüåé 51 Êîíñòèòóöèè Ðîññèéñêîé
Ôåäåðàöèè_________________________________________________________________.
                               (ïîäïèñè ïîòåðïåâøèõ)
    Èíûå ñâåäåíèÿ, íåîáõîäèìûå äëÿ ðàçðåøåíèÿ äåëà ________________________
___________________________________________________________________________
(äàííûå î ïðåäîñòàâëåíèè ïåðåâîä÷èêà è ò. ä.)
__________________________________________________________________________.
    
    Ê ïðîòîêîëó ïðèëàãàåòñÿ _______________________________________________
__________________________________________________________________________.

    Ìåñòî  è  âðåìÿ ðàññìîòðåíèÿ äåëà  îá  àäìèíèñòðàòèâíîì  ïðàâîíàðóøåíèè 
__________________________________________________________________________.

    Îáúÿñíåíèÿ    ëèöà,   â   îòíîøåíèè   êîòîðîãî   âîçáóæäåíî   äåëî   îá
àäìèíèñòðàòèâíîì  ïðàâîíàðóøåíèè,  ïîêàçàíèÿ  ïîòåðïåâøèõ  è  ñâèäåòåëåé (â
ñëó÷àå íåîáõîäèìîñòè çàïèñûâàþòñÿ è ïðèîáùàþòñÿ ê äåëó): __________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

    Õîäàòàéñòâóþ  î ðàññìîòðåíèè äåëà îá àäìèíèñòðàòèâíîì ïðàâîíàðóøåíèè ïî
ìåñòó ìîåãî æèòåëüñòâà:____________________________________________________ 
                         (ðåñïóáëèêà, êðàé, îáëàñòü, ãîðîä, ðàéîí)
___________________________________________________________________________

                                   ________________________________________ 
                                   (ïîäïèñü ëèöà, â îòíîøåíèè êîòîðîãî
                        âîçáóæäåíî äåëî îá àäìèíèñòðàòèâíîì ïðàâîíàðóøåíèè)
                                       
    Ëèöî,   â   îòíîøåíèè  êîòîðîãî  âîçáóæäåíî  äåëî  îá  àäìèíèñòðàòèâíîì
ïðàâîíàðóøåíèè, îçíàêîìëåíî ñ ïðîòîêîëîì _________________________________.
                                   (ïîäïèñü ëèöà, â îòíîøåíèè êîòîðîãî
                        âîçáóæäåíî äåëî îá àäìèíèñòðàòèâíîì ïðàâîíàðóøåíèè)

    Çàìå÷àíèÿ ïî ñîäåðæàíèþ ïðîòîêîëà: ____________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

    Ïðîòîêîë ïîäïèñàòü îòêàçàëñÿ___________________________________________
                                  (äåëàåòñÿ îòìåòêà äîëæíîñòíûì ëèöîì,
___________________________________________________________________________
ñîñòàâèâøèì ïðîòîêîë, â ñëó÷àå îòêàçà îò ïîäïèñè ëèöà, â îòíîøåíèè êîòîðîãî
            âîçáóæäåíî äåëî îá àäìèíèñòðàòèâíîì ïðàâîíàðóøåíèè)
                           ________________________________________________            
                           ïîäïèñü äîëæíîñòíîãî ëèöà, ñîñòàâèâøåãî ïðîòîêîë
    Ïîäïèñü  ëèöà, â îòíîøåíèè êîòîðîãî âîçáóæäåíî äåëî îá àäìèíèñòðàòèâíîì
ïðàâîíàðóøåíèè
                                                     ______________________

    Âåðíîñòü ïåðåâîäà óäîñòîâåðÿþ _________________________________________
                                           (ïîäïèñü ïåðåâîä÷èêà)

    Ïîäïèñè ïîòåðïåâøèõ, ñâèäåòåëåé (ïðè íåîáõîäèìîñòè:
___________________________________________________________________________

Ïîäïèñü äîëæíîñòíîãî ëèöà, ñîñòàâèâøåãî ïðîòîêîë __________________________

 Êîïèþ ïðîòîêîëà ïîëó÷èë(à) _______________________________________________
                                         (ïîäïèñü ïîòåðïåâøåãî)

 Êîïèþ ïðîòîêîëà ïîëó÷èë(à) _______________________________________________
                              (ïîäïèñü ëèöà, â îòíîøåíèè êîòîðîãî
                       âîçáóæäåíî äåëî îá àäìèíèñòðàòèâíîì ïðàâîíàðóøåíèè)

ÓÒÂÅÐÆÄÅÍÀ 
ðàñïîðÿæåíèåì Àäìèíèñòðàöèè
Òèõâèíñêîãî ãîðîäñêîãî ïîñåëåíèÿ
îò 28 ñåíòÿáðÿ 2009 ã. ¹02-128-ðà
(ïðèëîæåíèå ¹2)

ÔÎÐÌÀ
ÆÓÐÍÀËÀ Ó×ÅÒÀ ÏÐÎÒÎÊÎËÎÂ ÎÁ ÀÄÌÈÍÈÑÒÐÀÒÈÂÍÛÕ
ÏÐÀÂÎÍÀÐÓØÅÍÈßÕ 

1. Íà îáëîæêå æóðíàëà ó÷åòà ïðîòîêîëîâ îá àäìèíèñòðàòèâíûõ ïðàâîíàðóøåíèÿõ (äàëåå - æóðíàë), ðàçìåùàåòñÿ òèòóëüíûé ëèñò ïî ñëåäóþùåé ôîðìå:

-----------------------------------------------------------------¬
¦                             Æóðíàë                             ¦
¦      ó÷åòà ïðîòîêîëîâ îá àäìèíèñòðàòèâíûõ ïðàâîíàðóøåíèÿõ      ¦
¦________________________________________________________________¦
¦           (íàèìåíîâàíèå ñòðóêòóðíîãî ïîäðàçäåëåíèÿ)            ¦
¦                                                                ¦
¦         Àäìèíèñòðàöèè Òèõâèíñêîãî ãîðîäñêîãî ïîñåëåíèÿ         ¦
¦                                                                ¦
L-----------------------------------------------------------------

2. Æóðíàë âåäåòñÿ â õðîíîëîãè÷åñêîì ïîðÿäêå ïî ñëåäóþùåé ôîðìå:

Ïîðÿäêîâûé      
íîìåð
ïðîòîêîëà 	Äàòà
ñîñòàâëåíèÿ     
 	Íàèìåíîâàíèå ëèöà,  
â îòíîøåíèè êîòîðîãî
ñîñòàâëåí ïðîòîêîë  	 Äîëæíîñòíîå ëèöî, 
ñîñòàâèâøåå ïðîòîêîë    
    	Ïîäïèñü äîëæíîñòíîãî ëèöà 	

2.1. Â ãðàôå "Ïîðÿäêîâûé íîìåð ïðîòîêîëà" óêàçûâàåòñÿ: ïîðÿäêîâûé íîìåð, ãîä ñîñòàâëåíèÿ ïðîòîêîëà, êîä ñòðóêòóðíîãî ïîäðàçäåëåíèÿ, (íàïðèìåð: ¹ 1-2009/02) .
2.2. Â ãðàôå "Äàòà ñîñòàâëåíèÿ" óêàçûâàåòñÿ äàòà ñîñòàâëåíèÿ ïðîòîêîëà îá àäìèíèñòðàòèâíîì ïðàâîíàðóøåíèè.
2.3. Â ãðàôå "Íàèìåíîâàíèå ëèöà, â îòíîøåíèè êîòîðîãî ñîñòàâëåí ïðîòîêîë" óêàçûâàåòñÿ íàèìåíîâàíèå þðèäè÷åñêîãî ëèöà, ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî ôèçè÷åñêîãî ëèöà, äîëæíîñòü, ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî äîëæíîñòíîãî ëèöà, â îòíîøåíèè êîòîðîãî ñîñòàâëåí ïðîòîêîë îá àäìèíèñòðàòèâíîì ïðàâîíàðóøåíèè.
2.4. Â ãðàôå "Äîëæíîñòíîå ëèöî, ñîñòàâèâøåå ïðîòîêîë" óêàçûâàåòñÿ ôàìèëèÿ äîëæíîñòíîãî ëèöà, ñîñòàâèâøåãî ïðîòîêîë îá àäìèíèñòðàòèâíîì ïðàâîíàðóøåíèè.